Rheinisch-Bergischer Kreis | Wer Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, wird durch Gutachter:innen des Medizinischen Dienstes (MD) oder der privaten Pflegeversicherung begutachtet – normalerweise im Rahmen eines persönlichen Hausbesuchs. Wegen der Ansteckungsgefahr durch Corona wird aktuell – abhängig von der Inzidenz vor Ort – die Begutachtung in der Regel am Telefon vorgenommen.Tipps für die telefonische Begutachtung von der Verbraucherzentrale:
„Die Gutachter:innen sehen dabei aber weder die Betroffenen noch deren Wohnumfeld. Das kann sich nachteilig auf den empfohlenen Pflegegrad und damit auf die Höhe der Pflegeleistungen auswirken”, weiß Verena Querling, Pflegerechtsexpertin der Verbraucherzentrale NRW. Außerdem fühlten sich Pflegebedürftige während des Telefoninterviews häufig überfordert und vergessen dann, Einschränkungen anzusprechen.
„Wenn bei der Pflegeeinstufung etwas schief läuft oder wenn die Betroffenen mit dem Pflegegrad nicht einverstanden sind, können sie Widerspruch einlegen.” So können sich Menschen, die einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, auf die telefonische Begutachtung vorbereiten:
• Den Termin der Begutachtung nicht alleine wahrnehmen: Bei dem Telefonat zur Ermittlung des Pflegegrades sollten die Betroffenen von Angehörigen oder andere Vertrauenspersonen begleitet werden. Das gilt auch bei der Begutachtung mit Hausbesuch. Nahestehende Personen oder Pflegekräfte können mögliche Einschränkungen oftmals klarer und umfassender beschreiben als die Pflegebedürftigen selbst. Sie können den Ablauf des Gespräches strukturieren, die pflegebedürftige Person beruhigen und auf weitere Schwierigkeiten im Alltag hinweisen. Auf Nachfrage unterstützt auch der gegebenenfalls bereits beauftragte Pflegedienst. Sollte die Vertrauensperson verhindert sein, haben Versicherte das Recht, das Gespräch zu verschieben. Wichtig dabei: Verschieben Antragsteller:innen den Termin, muss die Pflegekasse die Frist von 25 Arbeitstagen nicht mehr einhalten. Wer fürchtet, in der Begutachtung per Telefoninterview die Pflegesituation und die Einschränkungen nicht angemessen darstellen zu können, sollte darauf drängen, dass ein Hausbesuch durchgeführt wird.
• Auf das Telefonat vorbereiten und wichtige Unterlagen sammeln: Während des Telefoninterviews soll der Grad der Selbstständigkeit der antragsstellenden Person bewertet werden. Zur Vorbereitung empfiehlt es sich, Schwierigkeiten im Alltag vorab schriftlich zu notieren. So können Versicherte beispielsweise festhalten, was der Grund für die Beantragung eines Pflegegrades war, bei welchen Tätigkeiten Hilfe benötigt wird oder welche Hilfsmittel die Belastungen reduzieren. Auch das Führen eines Pflegetagebuchs kann ratsam sein. Während des Telefongesprächs haben die Betroffenen dann praktische Beispiele für den Pflege- und Hilfebedarf im Alltag parat. Ärztliche Gutachten, Krankenhausberichte, der Medikamentenplan und Informationen zu Pflegehilfsmitteln sollten ebenfalls griffbereit sein, um mögliche Nachfragen beantworten zu können.
• Den Fragebogen korrekt ausfüllen: Zur Vorbereitung auf das Telefoninterview erhalten Versicherte einen Fragebogen vom MD. Der Katalog beinhaltet Fragen zu sechs verschiedenen Bereichen der Lebensführung, um den Grad der Selbstständigkeit der Betroffenen zu ermitteln. Diesen sollten sich Versicherte in Ruhe durchlesen und gemeinsam mit einem Angehörigen oder Mitarbeitenden des Pflegedienstes ausfüllen. Die Angaben im Fragebogen bilden die Grundlage für das Telefongespräch mit den Gutachter:innen des MD.Je nach Wohnort muss der Fragebogen dann an den MD zurückgeschickt werden (MD Nordrhein) oder dient einzig für die eigene Vorbereitung (MD Westfalen-Lippe). Antragsteller:innen sollten auf jeden Fall eine Kopie vom Fragebogen machen.
• Recht auf Widerspruch gegen die Einstufung: Halten Versicherte oder deren Angehörige die Entscheidung über den Pflegegrad für nicht angemessen, kann innerhalb eines Monats schriftlicher Widerspruch bei der Pflegekasse eingelegt werden. Ein formloses Einschreiben reicht aus, die ausführlichere Begründung kann nachgereicht werden. Hier sollte besonders darauf geachtet werden, dass Einschränkungen und pflegerische Tätigkeiten, die noch nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt wurden, aufgenommen werden. Denn besonders beim telefonischen Interview kann es sein, dass die Gutachter:innen die Schilderungen der Betroffenen nicht richtig erfasst haben. In der Regel lässt die Pflegekasse dann ein weiteres Gutachten durch den MD anfertigen. Darauf sollten sich die Betroffenen nochmals gezielt vorbereiten.
• Was ist, wenn der Widerspruch nicht erfolgreich ist? Sollte der Widerspruch nicht erfolgreich sein, können Versicherte Klage beim Sozialgericht erheben. Gerichtskosten fallen hierbei nicht an. Für mögliche Anwaltskosten kann je nach Einkommenssituation Prozesskostenhilfe beantragt werden. Sollte die Klage nicht erfolgreich sein, sind die Anwaltskosten andernfalls selbst zu tragen.